Baby Luna (10 dagen) stierf door ernstige behandelblunders

EINDHOVEN/VUGHT – Een kinderarts van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) in Den Bosch is door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Eindhoven voorwaardelijk voor één jaar geschorst vanwege ,,zeer grote fouten”. Deze leidden in 2014 tot de dood  van een pasgeboren kind. ‘Luna’ stierf na tien dagen.

Uit de uitspraak van de tuchtrechter blijkt dat de kinderarts, aan wie tevens een proeftijd van twee jaar is opgelegd, niet alleen missers maakte in het medisch handelen, maar ook de dossiervorming in dit drama niet op orde had – ,,Die was ondeugdelijk en chaotisch”, oordeelt het college. Bovendien schoot de arts tekort in haar informatieplicht aan de ouders van het meisje.

Ook drie gynaecologen kregen de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het college stelt dat de andere vijf gynaecologen en de anesthesioloog niets te verwijten valt.

Ondermaats

Door de ondermaatse dossiervoering kon het verloop van de gebeurtenissen en de situatie van het meisje niet kon worden gecontroleerd, stelt het college. Verder oordeelt zij dat de kinderarts verschillende zorgwekkende waarnemingen door de verpleegkundigen heeft genegeerd, niet goed heeft gereageerd op diverse laboratoriumuitslagen en alarmsignalen van de baby heeft gemist, zoals wisselende en ernstig dalende saturatiewaarden (= zuurstofniveau in het bloed). ,,Hierdoor heeft zij ernstig verwijtbaar gehandeld”, luidt het verwijt. Tot slot is het college van oordeel dat de kinderarts de ouders onvoldoende heeft geïnformeerd over de conditie van hun dochtertje. 

De ouders klaagden tien artsen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis aan…

Marloes Schuiling en haar man Chris Macauley uit Vught dienden klachten in tegen totaal acht gynaecologen, een anesthesioloog en de  kinderarts. De verwijten betroffen de behandeling en begeleiding tijdens de laatste twee maanden van de zwangerschap, de uiteindelijke bevalling en de zorg voor Luna, vanaf het moment van de geboorte.

Rondom de geboorte van Luna ging werkelijk van alles mis, zeggen Chris en Marloes Schuiling. ,,Een cascade aan fouten was het.” Tijdens de zwangerschap uitten zij al hun grote zorgen, maar kregen te horen dat dat niet nodig was. Toch bleek er wel degelijk een rampzalig scenario in de maak… Want Marloes werd drie keer opgenomen in het ziekenhuis, in verband met bloedingen in het 3^de trimester (de laatste drie maanden) van de zwangerschap Pijnloze bloedingen, zoals zij die doormaakte, kunnen een teken zijn van ‘vasa praevia’, een in potentie bedreigende complicatie. Geen van de gynaecologen vond het nodig een extra echo uit te voeren. De ouders: ,,Ze zeiden tegen ons niet te weten waar de bloedingen vandaan kwamen, maar dat ‘alles goed ging met moeder en kind’.”

Zuurstofgebrek

Vasa praevia treedt op bij één op de drieduizend zwangerschappen en houdt in dat één of meer bloedvaten van de placenta of de navelstreng vóór de geboorteuitgang liggen. Volgens de Hengelose letselschade-expert Yme Drost, die de ouders juridisch bijstaat, is dit signaal nooit serieus genomen door de behandelaars, laat staan door hen onderzocht. ,,Met als gevolg dat Luna, een gezonde baby, op 11 maart 2014, tien dagen na haar geboorte, is overleden door de gevolgen van langdurig zuurstofgebrek.”

Moeder Marloes vertelde eerder dat zowel zij als Luna tijdens de keizersnee-bevalling veel bloed verloren. Het meisje werd meteen bij de moeder weggehaald. Urenlang vroeg zij zich af of haar kind nog in leven was.

Bij het breken van de vliezen van Marloes Schuiling scheurde waarschijnlijk een bloedvat.

Volgens de ouders zijn de artsen vanaf de geboorte van Luna feiten gaan verdraaien en wilden zij niet toegeven dat er fouten zijn gemaakt. ,,Zij maakten zich schuldig aan nalatigheid, leugens en onetisch gedrag”, zeggen Marloes en Chris Schuiling. Uit hun relaas blijkt dat het Jeroen Bosch Ziekenhuis in de 36^ste week van de zwangerschap het placenta-probleem al zou hebben ontdekt, maar dit niet tegen de ouders zou hebben verteld. De afwijking van de placenta zorgde uiteindelijk voor ernstige problemen tijdens de bevalling: bij het breken van de vliezen van de moeder scheurde waarschijnlijk een bloedvat. ,,Iets dat bekend had kúnnen zijn als de artsen een echo hadden gemaakt, maar dit is niet gebeurd”, zegt Yme Drost.

Luna overleed anderhalve week na haar geboorte thuis aan de gevolgen van zuurstofgebrek tijdens de bevalling. ,,Luna stierf tussen ons in, in bed…”

Ziekenhuis: Dit oordeel valt onze artsen zwaar. Ze hebben zich destijds voor goede zorg ingezet.

• Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) stelt in een korte reactie op de uitspraak: ,,Het oordeel valt onze artsen en iedereen binnen het JBZ zwaar. De artsen hebben zich destijds voor goede zorg ingezet. We beseffen dat met de uitspraak van het Tuchtcollege het verdriet van de ouders niet kan worden weggenomen. We gaan de uitspraak zorgvuldig bekijken om te weten hoe het Tuchtcollege tot dit oordeel is gekomen. In elk geval kijken we aan de hand van de uitspraak waar we onze zorg kunnen verbeteren.”
• Letselschade-expert Yme Drost zegt gedeeltelijk tevreden te zijn met de uitspraak in dit drama. ,,Vier artsen die in één zaak veroordeeld worden, is geen kleinigheid. Maar vooral een principiële kwestie als wíe binnen het team van artsen nu eigenlijk eindverantwoordelijk is, is blijven liggen. Daarover zegt het Tuchtcollege niets. Met de ouders ga ik overleggen of dit wat hen betreft tot een hoger beroep moet gaan leiden. Ik sluit dat zeker niet uit.”
• In een reactie op de uitspraak zeggen de ouders: ,,Het kost best wat tijd om de beslissing van het Tuchtcollege tot ons door te laten dringen. Daarvoor hebben we tijd nodig. We zijn, voor ons gevoel, bijna zes jaar afgeschetst als ‘die gekke ouders’. Door de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd), het ziekenhuis én het ministerie van Volksgezondheid. Bijna zes jaar was het ons gevecht tegen het systeem. Nu wordt onze strijd gesteund en aangemoedigd door zoveel mensen, die ergens wel herkenning vinden in ons verhaal. Dat geeft ons hoop en moed om door te gaan, om Luna’s stem te verspreiden.

Lees ook: https://www.meerovermedisch.nl/article/hoger-beroep-na-leugens-rond-baby-luna/