Onderzoeksraad (OVV): ‘Veiligheid patiënten was in gevaar bij dubbelbankroet’

Operaties werden afgezegd,  medicijnen waren niet beschikbaar, patiënten werden naar verkeerde ziekenhuizen gestuurd.

DEN HAAG – De veiligheid van patiënten is concreet en aantoonbaar in het geding geweest toen zowel het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam als de MC IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad en Emmeloord een jaar geleden failliet gingen. Sommige patiënten vielen tussen wal en schip in de chaotische afwikkeling van het plotselinge dubbelbankroet.

Tot die wrange conclusie komt de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) na een analyse van het geruchtmakende omvallen van de twee medische centra, eind 2018. ,,De patiëntveiligheid was ondergeschikt bij het faillissement van de ziekenhuizen”, concludeert de Raad.

Het bankroet van de ziekenhuizen leidde tot vertragingen en terugval in de behandeling van duizenden patiënten. De Onderzoeksraad: ,,Operaties werden afgezegd,  medicijnen waren niet beschikbaar, patiënten werden naar verkeerde ziekenhuizen gestuurd of er ontbraken actuele medische gegevens. Omdat niet duidelijk was welke faciliteiten of specialisten beschikbaar waren in het geval van complicaties bij een medische ingreep, konden artsen niet weloverwogen besluiten over al dan niet noodzakelijke medische ingrepen.”

De kankerpatiënt werd verkeerd verwezen en had hierdoor kunnen overlijden…

Zo werd een patiënt die in het Slotervaart een specifieke vorm van chemotherapie kreeg naar het verkeerde ziekenhuis gestuurd. (Bij het ondergaan van deze therapie bestaat het risico dat de zuurgraad van het bloed beneden een bepaald niveau daalt. Als de zuurgraad een paar uur beneden niveau is, slaat het middel neer in de nieren en kunnen die het niet meer verwerken. Het middel stapelt zich op en uiteindelijk zal de patiënt overlijden. Daarom moet elke paar uur de urine van de patiënt gecontroleerd worden).  

Zuurgraad

De Onderzoeksraad voor Veiligheid zegt in een reconstructie van dit betreffende voorval: ,,De behandelend arts van de patiënt denkt dat zijn patiënt moet worden overgeplaatst naar het VU medisch centrum in Amsterdam, omdat men daar ervaring heeft met deze specifieke chemokuur. Omdat het echter een hematologische aandoening (kanker van het bloed) betreft, moet de patiënt volgens de afspraken die zijn gemaakt met de omliggende ziekenhuizen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG). De patiënt komt bij het VUmc aan, zonder dat zijn gegevens bekend zijn en zonder dat de zorgverleners weten dat monitoring van de zuurgraad cruciaal is. Omdat de dienstdoend arts van het VUmc direct navraag doet bij MC Slotervaart, kan het VUmc snel de juiste acties ondernemen. Als de arts dit echter een uur later had gedaan, had het voor deze patiënt fataal kunnen aflopen.”

Het is allemaal maar nét goed gegaan

Desondanks zijn er bij de Onderzoeksraad geen ernstige (lees: dodelijke) ongevallen bekend als gevolg van de faillissementen. Het is dan ook  allemaal maar nét goed gegaan. ,,Dit is mede te danken aan inzet en veerkracht van het ziekenhuispersoneel”, reageert OVV-voorzitter Jeroen van Dijsselbloem. Hij noemt het een ,,onacceptabele verwaarlozing van zorg” dat kankerpatiënten – na sluiting van hun eigen ziekenhuis – elders niet de chemokuur kregen die zij nodig hadden. Een ziekenhuis in problemen moet zijn patiënten in alle rust kunnen verplaatsen naar goede alternatieve centra, zegt de OVV.

Op het moment van het faillissement van het Slotervaartziekenhuis, op 23 oktober 2018, waren daar 98 klinische patiënten aanwezig. Twee van deze patiënten waren opgenomen op de Intensive care. Daarnaast stonden 336 patiënten ingepland voor het electieve OK-programma. Verder stonden in de periode 23 oktober tot eind december 2018 circa 18.000 poli-afspraken gepland en was er sprake van ongeveer 37.000 ‘slapende’ patiënten met wie geen afspraak stond gepland, maar waarvan de verwachting was dat zij op termijn weer naar het ziekenhuis zouden komen.

Blind doorverwezen

De Onderzoeksraad: ,,Patiënten werden ‘blind’ doorverwezen naar en door omliggende ziekenhuizen Ontvangende ziekenhuizen kregen patiënten overgedragen vanuit MC Slotervaart. Intussen namen sommige patiënten zelf contact op met ontvangende ziekenhuizen. Daarmee bewandelden zij, aldus de OVV, niet allemaal de route van de gemaakte afspraken met betrekking tot welk ziekenhuis welke groepen patiënten overneemt. ,,De combinatie van volgens afspraken overgehevelde patiënten(dossiers) en op eigen gelegenheid aankloppende patiënten leidt tot grote (ervaren) drukte bij de ontvangende ziekenhuizen. Zorgverleners bij de ontvangende ziekenhuizen zien zich genoodzaakt om patiënten blind door te verwijzen, waarbij een risico ontstaat op vertraagde diagnostiek en behandeling.”

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) kreeg een melding dat bij een omliggend ziekenhuis een mevrouw met een zogeheten reveal (ingebouwde hartmonitor) was geweigerd. ,,Zij meldde zich daar met klachten over duizeligheid en flauwvallen. Zij kan alleen een afspraak maken met een verwijzing van haar huisarts of via MC Slotervaart. Als vanuit ‘het Slotervaart’ contact wordt gelegd met het ziekenhuis over deze patiënt, wordt duidelijk dat de patiënt telefonisch contact op moet nemen met de harthulplijn van het OLVG. Aan de telefoon krijgt de patiënt vervolgens te horen dat haar klachten geen cardiale klachten betreffen en dat het OLVG het te druk heeft met het opvangen van patiënten uit MC Slotervaart. Pas in januari 2019 zullen cardiologen uit MC Slotervaart bij het OLVG komen werken. Met de patiënt wordt tot die tijd geen afspraak gemaakt.”

Artsen Lelystad waarschuwden voor gevaarlijke situaties: Geen spoedzorg beschikbaar in de nabije omgeving.

In Lelystad waarschuwden arts onmiddellijk bij het ter ziele gaan van hun ziekenhuis voor gevaarlijke situaties wanneer de Spoedeisende hulp helemaal zou worden gesloten. De Onderzoeksraad: ,,Er was geen spoedzorg beschikbaar in de nabije omgeving. Voor spoedzorg zouden patiënten dan moeten uitwijken naar omliggende ziekenhuizen. Daardoor werden de aanrijtijden langer. Dit zou in sommige situaties een verschil tussen leven en dood kunnen betekenen.” Een maand later worden er bij de Stichting Behoud Ziekenhuis Lelystad verschillende meldingen gedaan die betrekking hebben op het wegvallen van de SEH in Lelystad. Zo wordt volgens een melding ontvangen door de stichting een patiënt met herseninfarct – een situatie waarin geldt ‘time is brain’ – doorverwezen naar Amsterdam-Noord. Volgens artsen in Lelystad komt het omgekeerd ook voor dat behandelaars besluiten om een patiënt met een herseninfarct juist wel in MC IJsselmeerziekenhuizen te behandelen (trombolyse), terwijl de wenselijke achtervang volgens deze artsen hiervoor niet aanwezig is.”

Complicaties

Patiënten in en rond MC IJsselmeerziekenhuizen werden behandeld zonder achtervang om complicaties op te vangen (onder andere als gevolg van het sluiten van acute en klinische verloskunde zonder voorafgaande afstemming in de regio). Er was beperkte operationele capaciteit in de ontvangende ziekenhuizen, waardoor de opvang van patiënten met een acute zorgvraag werd bemoeilijkt. Beschikbaarheid van patiëntgegevens was niet gegarandeerd doordat de doorstartende partij van MC IJsselmeerziekenhuizen worstelde met het overnemen van het grote aantal patiënten en hun gegevens. Onderbreking van behandelrelaties als gevolg van vertrekkende artsen leidde tot risico’s op vertraging, terugval en/of zorgmijding, vat de Onderzoeksraad de problemen in Lelystad samen.

Oud-personeelsleden van de twee ziekenhuizen reageren op sociale media aldus: ,,Dag en nacht heeft het personeel zich ingezet voor de patiënten. Dat wat de zorgverzekeraar en minister Bruins hebben laten liggen, namelijk goede zorg en medische veiligheid waarborgen, heeft het zorgpersoneel met man en macht recht gestreken. Nog steeds heeft het personeel nog duizenden euro’s achterstallig loon en gemaakte overuren te goed. Ondanks ons eigen verdriet en onzekere toekomst hebben wij de zorg voor onze patiënten niet laten vallen. Dat kunnen we van de zorgverzekeraar en minister niet zeggen… Ze moeten zich diep schamen!”

Onderzoeksraad  voor Veiligheid (OVV): Faillissement verliep chaotisch en ongecontroleerd.

Het Nederlands zorgstelsel biedt volgens de Onderzaaksraad voor Veiligheid géén waarborgen voor een gecontroleerd faillissement van een ziekenhuis. ,,Mede hierdoor verliep het faillissement van beide ziekenhuizen chaotisch en ongecontroleerd.”

En: ,,Omdat ziekenhuizen een maatschappelijke functie hebben en lopende behandelingen niet direct beëindigd kunnen worden, vergt een faillissement van een ziekenhuis een andere aanpak dan gebruikelijk. Daarom beveelt de Raad aan om de zorgplicht en het faillissementsrecht aan te passen zodat het belang van patiëntveiligheid voorop komt te staan. In Nederland hebben zorgverzekeraars de plicht om verzekerden te voorzien van passende en toegankelijke zorg in de regio. Hiervoor kopen zorgverzekeraars onder andere zorg in bij ziekenhuizen.”

Aanbevelingen

Aan de minister voor Medische Zorg en Sport:

• Zorg ervoor dat de afwikkeling van een ziekenhuisfaillissement te allen tijde gecontroleerd plaatsvindt. Daarbij acht de Raad het volgende van belang:
• herijk de zorgplicht van zorgverzekeraars zodanig dat de continuïteit van individuele diagnose- en behandeltrajecten bij een ziekenhuisfaillissement is gegarandeerd.
• verplicht zorgverzekeraars om, op grond van hun zorgplicht, collectief financieel garant te staan voor de middelen die in geval van een ziekenhuisfaillissement noodzakelijk zijn om de zorg gecontroleerd af te bouwen en/of over te dragen. Dit kan bijvoorbeeld door het vormen van een gezamenlijk fonds of een gezamenlijke waarborgregeling.

Aan de minister voor Rechtsbescherming:

• Pas het faillissementsrecht met betrekking tot ziekenhuisfaillissementen zodanig aan dat:
• een ziekenhuis alleen failliet kan gaan na een periode van stil bewind, waarbij in die periode voorbereidingen getroffen worden voor een gecontroleerde afwikkeling van het ziekenhuisfaillissement.
• de curator bij een afweging tussen conflicterende belangen het maatschappelijke belang van een patiëntveilige afbouw en/of voortzetting van zorgactiviteiten laat prevaleren boven de belangen van de schuldeisers.