‘Het lijkt wel of plotseling overal problemen rijzen, gaten vallen en grenzen zijn bereikt’

De kwaliteit van de sociale rechtsorde wordt afgelezen aan de wijze waarop met de meest kwetsbaren in de samenleving wordt omgegaan.

De bijeenkomst van vandaag (zaterdag 14 december 2019) is belangrijk niet alleen voor huisartsen en de medische zorg maar voor de hele publieke dienstverlening. Problemen vergelijkbaar met die waarmee huisartsen worstelen, spelen ook elders. Het lijkt wel of ‘plotseling’ overal problemen rijzen, gaten vallen en grenzen zijn bereikt.

Het moge duidelijk zijn: de wijze waarop we de afgelopen decennia met de publieke dienstverlening zijn omgegaan, levert niet op wat wel werd voorgespiegeld. En dat was: goedkoper maar ook beter door maatwerk gericht op degenen die het echt nodig hebben. Maar juist zij blijken in de praktijk als eersten buiten de boot te vallen. Dat tast het vertrouwen in de vertegenwoordigende democratie aan en zet het rechtsgevoel onder druk. De democratische rechtsorde is een normatief concept dat verbindt en insluit (‘Ieder telt mee’), niet uitsluit.

Rechtsorde

Daarom is onze democratische rechtsorde ook een sociale rechtsorde. De kwaliteit van de sociale rechtsorde wordt afgelezen aan de wijze waarop met de meest kwetsbaren in de samenleving wordt omgegaan. In een democratische rechtsorde geldt het primaat van de politiek. Dat primaat verwijst naar verantwoordelijkheden. Allereerst naar de verantwoordelijkheid die politici hebben om uiteindelijk vast te stellen wat het algemeen belang in concrete omstandigheden inhoudt. Daarnaast verwijst het primaat naar de politieke verantwoording die ministers ten overstaan van de volksvertegenwoordiging moeten afleggen voor het te voeren en gevoerde beleid. In de praktijk kost het volksvertegenwoordigers en ministers grote moeite het primaat van de politiek waar te maken.

De verzorgingshuizen konden wel weg, want burgers willen toch zo lang mogelijk, ook alleen, thuis blijven wonen. Niet dus…

Door het denken, ook in de politiek, in kosten en baten op korte termijn is het zicht op het algemeen belang verduisterd en is de politieke functie ‘zoek geraakt’. Dat is een direct gevolg van de wijze waarop we de laatste jaren over de overheid hebben gedacht. In dat denken stonden drie opvattingen centraal.  Allereerst de opvatting dat de overheid als een bedrijf moet worden gezien dat goed gemanaged moet worden. Publieke taken konden beter worden verzelfstandigd of geprivatiseerd. Geen ‘onverdeeld succes’, ook al omdat publieke en private verantwoordelijkheden door elkaar zijn gaan lopen en vaak niet meer duidelijk is wie verantwoordelijk is voor wat. De tweede opvatting is dat de burger vooral een ‘homo economicus’ is, zowel klant als kostenpost.

Burgers worden geacht zich te gedragen overeenkomstig de aannames bij de overheid. Die aannames zijn vaak budgettair bepaald en op de korte termijn gericht. Zo konden de verzorgingshuizen wel weg want burgers willen toch zo lang mogelijk, ook alleen, thuis blijven wonen. De ervaring leert inmiddels dat als door de overheid alleen op geld wordt gestuurd en de inhoud/lange termijn wordt verwaarloosd de uiteindelijke kosten aanzienlijk hoger zijn.

Centen verdienen

De derde opvatting is dat het succes van het overheidsbeleid vooral kan worden afgemeten aan de groei van de economische welvaart via de private sector (De voorzitter van het VNO-NCW verwoordde die opvatting onlangs kort en krachtig zo: ‘Wij verdienen de centen, wij maken de banen, de politiek moet naar ons luisteren, nu! ’). In die opvatting is de overheid een kostenpost. Gevolg: de nadruk kwam de laatste decennia vooral te liggen op wat de (centrale) overheid om financiële redenen – al werd dat soms anders verpakt – niet meer zou kunnen doen, in plaats van op wat een overheid in een democratische rechtsorde in ieder geval moet doen. De gevolgen worden inmiddels dagelijks zichtbaar.

Het vertrouwen van burgers in de overheid slinkt.

Voor mij is maar één conclusie mogelijk: de weg van de overheid als bedrijf, de burger als homo economicus en economische welvaart via de private sector als ijkpunt voor succes, loopt dood. De maatschappelijke schade wordt te groot en het vertrouwen van burgers in de overheid slinkt. De mensen in de zwakste positie zijn daarvan het eerste het slachtoffer. Er is dus een paradigmawisseling nodig: van een overheid als bedrijf ten dienste van de economische welvaart via de private sector naar een overheid ten dienste van de democratische rechtsorde, als gemeenschappelijk fundament. Dat is meer dan een kwestie van extra geld voor publieke voorzieningen om de meest zichtbare achterstanden die de afgelopen jaren zijn opgelopen op te vangen. Hoe belangrijk dat ook is. Het gaat om een anders kijken naar – en een anders denken over overheid en publieke dienstverlening.

We moeten alsnog de vragen stellen die we 40 jaar geleden, toen de ontzuiling doorzette, hebben laten liggen.  Wat bedoelen we als we zeggen dat de democratische rechtsorde een normatief concept is dat ‘insluit’ (ieder telt mee) en niet ‘uitsluit’. Welke invulling geeft de overheid daarvoor bijvoorbeeld aan artikel 22, eerste lid van de Grondwet: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’. Op welke zorg kunnen alle burgers rekenen?

Ongemakkelijke feiten

Het antwoord op die vraag is uiteindelijk een politiek antwoord. Maar wat houdt de politieke functie nog in en waarin onderscheidt deze functie zich van de bestuurlijke en de ambtelijke functies? Politiek is – behoort althans te zijn – een inhoudelijke koers uitzetten, het bredere perspectief schetsen en daarbinnen steeds opnieuw bepalen wat het algemeen belang vereist. Dat bredere perspectief wordt niet meer geboden door grote ideologische visies op mens en maatschappij. Daarvoor zit de wereld te ingewikkeld in elkaar. Wat politici en politieke partijen kunnen doen is proberen problemen en hun oplossingen in beeld te krijgen door de vaak ongemakkelijke feiten – tijdig – onder ogen te zien, nieuwe inzichten tot zich te laten doordringen, scherper zicht te krijgen op wat in de uitvoering gebeurt en op basis daarvan keuzen te maken.

Het is vervolgens aan de bestuurders – voorop de bewindslieden – de regie te voeren en ervoor te zorgen dat die keuzen worden uitgevoerd en de onderlinge samenhang wordt bewaakt, maar vooral ook dat de voorzieningen allereerst diegenen bereiken die het meest van die voorzieningen afhankelijk zijn. Ambtenaren tenslotte moeten over de inhoudelijke deskundigheid beschikken om te bepalen welke instrumenten moeten worden ingezet om de regie effectief te doen zijn, te bewaken dat het doel van de voorzieningen wordt bereikt en eventuele onvoorziene effecten te signaleren en voorstellen voor correctie te doen.  Maar zo is de laatste decennia niet meer over deze functies gedacht. Politiek is steeds meer besturen, besturen steeds meer regelen, regelen steeds meer procesmanagement geworden. We kunnen niet volstaan met dat te constateren, daartegen te protesteren en te verwachten dat ‘de politiek’ of ‘den Haag’ op eigen kracht zal veranderen.

Einstein had gelijk: problemen kunnen niet worden opgelost met het denken dat die problemen heeft veroorzaakt.

Dat zal niet gebeuren; niet uit (persoonlijke) onwil, maar uit (functionele) onmacht. De eigen dynamiek van het bestaande te sterk is. Zo moet volgens mij ook de reactie van minister Bruins op de publicatie ‘Patiënt tussen wal en schip’ worden verklaard. Eigenlijk zegt de minister: het gaat niet om inhoudelijke keuzen, maar om het beter inrichten van het proces. Einstein had gelijk: problemen kunnen niet worden opgelost met het denken dat die problemen heeft veroorzaakt. Of in mijn eigen woorden: ‘Dat de afgelopen 30 jaar binnen de overheid en in de publieke dienstverlening het managementdenken met zijn aandacht voor organisatie, kostenbewustzijn en productie zo overheersend is geworden, is een gevolg van het ontbreken van tegenwicht. Het besef dat ‘beleid’ en ‘uitvoering’, beleidsbepalers en professionals op de werkvloer, wederzijds van elkaar afhankelijk zijn was te zwak.

Maar juist vanuit dat besef van wederzijdse afhankelijkheid en dus ook van gemeenschappelijke verantwoordelijkheid zitten we hier. Professionals op de werkvloer, waaronder de dokter, ondervinden in hun contacten met burgers, hun patiënten, aan den lijve de problemen waarvoor beleidsbepalers oplossingen aandragen. De wijze waarop zij met die problemen omgaan bepaalt in belangrijke mate de geloofwaardigheid van de overheid. Zonder professionals op de werkvloer komt van geen enkel beleid iets terecht. Zonder de huisartsen als stevig fundament van het hele ‘gezondheidsgebouw’, stort dat gebouw in elkaar.

Hardhandig

Toch is de politieke aandacht voor de uitvoerbaarheid en de uitvoering van het beleid tot nu toe gering geweest. Onder druk van de feiten verandert dat. Juist nu worden politici – niet alleen bewindslieden maar ook volksvertegenwoordigers – er  soms hardhandig aan herinnerd dat zij uiteindelijk niet worden beoordeeld op hun beleidsvoornemens en de modellen en vooronderstellingen die daaraan ten grondslag liggen, maar worden afgerekend op de gevolgen van het beleid, ook het beleid dat door hun voor-voorgangers in gang is gezet. Meer dan ooit zijn zij voor de noodzakelijke veranderingen afhankelijk van de kennis en ervaring, de diagnoses en de receptuur, van de professional op de werkvloer.

Wederzijdse afhankelijkheid vereist vertrouwen; vertrouwen dat de ander zijn eigen functie kent en competent is om die functie naar behoren uit te oefenen; vertrouwen in de bereidheid de gemeenschappelijke verantwoordelijkheid te aanvaarden voor de instandhouding van de democratische rechtsorde, de inclusieve samenleving, waarin de gezondheidszorg – het blijkt uit alle onderzoeken – voor burgers zo’n belangrijke plaats inneemt.  De problemen die op dit ogenblik  in de publieke sector zo scherp naar voren komen kunnen tot somberheid leiden, maar kunnen ook de ogen openen van al diegenen die geloofden in een publieke dienstverlening waarin het accent meer ligt op concurrentie en controle dan op samenwerking en solidariteit. Het blijkt niet te werken. Dat biedt dus ook kansen om het anders te gaan doen. ‘Never waste a good crisis’.

En daarom zijn we vandaag hier bijeen onder het motto: ‘Niet de opdracht tot concurrentie, maar de wil tot samenwerking moet in de zorg leidend zijn’.

H. D. Tjeenk Willink