Ziekenhuisongeluk: ‘Door dichte deuren hoorde verplegend personeel het zuurstofalarm niet’

MAASTRICHT – Precies een uur en 44 minuten duurde in de nacht van 29 op 30 april dit jaar de ‘lokale’ stroomstoring in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Door de uitval van de elektriciteit kregen drie ernstig zieke coronapatiënten al die tijd geen extra zuurstof.

Twee van hen stierven – een overleed nog diezelfde nacht, de tweede in de loop van de volgende dag, op 1 mei. Een derde patiënt overleefde en zou, volgens de artsen van het ziekenhuis, geen nadelige gevolgen van het zuurstoftekort hebben ondervonden.

Versneld overlijden

De commissie stelt dat het zeer waarschijnlijk is dat de twee patiënten schade hebben ondervonden van de zuurstofonderbreking, ‘met als gevolg hun versneld overlijden.’

Oorzaak van het drama, aldus de rapportage van de eigen onderzoekscommissie van het ziekenhuis, waren de dichte deuren op de verpleegafdeling waar coronapatiënten lagen. Hierdoor werd een akoestisch signaal van de verstoorde zuurstoftoediening van de Optiflow-apparatuur gemist door het op dat moment aanwezige personeel.

Infectierisico

Letterlijk concludeert de commissie: ‘Als gevolg van stroomuitval geeft de Optiflow-apparatuur een alarmsignaal van 120 seconden af. Dit akoestisch signaal kon door het aanwezige personeel niet worden gehoord omdat de deuren gesloten waren vanwege het verhoogde infectierisico.’

Om 23.06 uur viel de stroomtoevoer weg, om 00:18 uur werd het verpleegkundig personeel gewaarschuwd omdat via het cameratoezicht toegenomen onrust bij één van de patiënten werd geconstateerd. De verpleegkundige constateerde dat de Optiflow-apparatuur was uitgevallen. Het medisch personeel heeft vervolgens de apparatuur weer ingeschakeld, zij het op een andere wandcontactdoos. Het ziekenhuis heeft technische aanbevelingen opgevolgd om een eventuele herhaling van deze situatie tegen te gaan.

Verantwoordelijkheid

Volgens Heleen Mertens, bestuursvoorzitter van het Maastricht UMC, toont de situatie maar weer eens aan dat plotselinge wijzigingen in de dagelijkse gang van zaken – zoals het dichtdoen van deuren om verspreiding van het coronavirus tegen te gaan – nieuwe risico’s met zich kunnen meebrengen, die beter vooraf moeten worden ingeschat.

In een verklaring van het ziekenhuis, gepubliceerd op het internet, noemt zij uitkomst van het rapport confronterend voor alle betrokkenen: ‘Bovenal is het een heel verdrietige uitkomst voor de nabestaanden. Want daar gaan vanzelfsprekend onze gedachten vooral naar uit.’ Nabestaanden hebben aan de NOS laten weten opgelucht te zijn dat het Maastricht UMC verantwoordelijkheid neemt voor de gebeurtenissen.